اینجانب با مشخصات فوق تقاضا دارم که خودم / فرزندم / همسرم در درمانگاه تخصصی پوست و موی دنیز بستری موقت و به پزشک معالج اجازه می دهم که در درمان ، یا جراحی لازم در مورد خودم/ بیمار فوق الذکر را انجام داده و هیچ نوع اظهار نظری از لحاظ بیهوشی یا توسعه عمل جراحی برداشتن نسخ یا غده یا عضوی که صلاح باشد نکرده و اعتراضی ندارم. در صورتی که ایجاب کند پزشک یا جراح متخصص دیگری در عمل شرکت نماید می تواند از آن ها دعوت کنند و هزینه ی آن را شخصا تقبل خواهم نمود. ضمناً پزشک معالج عوارض احتمالی درمان و معالجات و اعمال جراحی و بیهوشی و تزریقات دارویی، لیزر تراپی، تزریق ژل ، بوتاکس، کاشت مو و دیگر روش های درمانی دارویی و جراحی جاری و ............................ در مرکز را برای اینجانب توضیح دادند مطلع شدم و فهمیدم و با توجه به قانون دیات مصوب 1361/9/23 مجلس شورای اسلامی و تایید 1361/10/6 شورای نگهبان بدینوسیله بقیومیت/بولایت بیمار فوق الذکر بر ائتذمه پزشک محترم معالج و مقامات مربوطه درمانگاه تخصصی پوست و مو دنیز را از هر گونه ادعای خسارت از ایشان را ساقط نمودم و کلیه هزینه های بیمارستان را اعم از حق العمل (تحت روز غیره) را طبق تعرفه تعیین شده پرداخت نمایم.
نام و نام خانوادگی بیمار : ..............................................................تاریخ .................امضاء و اثر انگشت

نام و نام خانوادگی قیم و یا پدر بیمار : .............................................تاریخ .................امضاء و اثر انگشت

پزشک معالج ---------------------------------------------------------------------------------------------------- مسئول پذیرش